Hipertrigliceridemia.

¿Qué es?

La hipertrigliceridemia se caracteriza por el aumento de los triglicéridos en el plasma por encima de 200 mg por cada decilitro de sangre. La hipertrigliceridemia es una forma de dislipemia relativamente frecuente y que se demostró que está asociada con enfermedad coronaria precoz. Se define como enfermedad coronaria precoz aquella que requiere de un procedimiento invasivo antes de los 55 años en el hombre y de los 65 años en la mujer. Estos límites de edad se reducen más aún si la persona es un fumador crónico.

Aún no está definido si la hipertrigliceridemia es causa de enfermedad coronaria o es solamente un marcador de la misma. El hecho es que la hipertrigliceridemia se correlaciona estrechamente con la presencia de dos elementos aterogénicos que son:

• Presencia de partículas pequeñas y densas de colesterol LDL.
• Reducción del componente HDL2 del colesterol LDL.

¿Cuándo se debe investigar trigliceridemia?

Existen trastornos genéticos de hipertrigliceridemia que producen enfermedad coronaria y que son: la hipertrigliceridemia familiar combinada, la dislipemia residual en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 bien controlada y la hipoalfalipoproteinemia familiar.

Cada uno de estos trastornos comparte rasgos con el síndrome metabólico. La suma de estos 3 trastornos genéticos es responsable de casi el 50% de la enfermedad coronaria precoz, por tanto, su detección es importante para prevenirla.

Se debe investigar hipertrigliceridemia en los siguientes individuos:

• obesos.
• Con síndrome metabólico.
• Con resistencia a la insulina.
• Diabéticos no tratados o mal controlados.
• Que reciben determinados fármacos: estrógenos, andrógenos, gllucocorticoides, ciclosporina, tacrólimus, valproato, progestinas, diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, sertralina.
• Alcohólicos.

Los pacientes con valores de triglicéridos mayores de 2000 mg/dl casi siempre tienen una forma genética de trigliceridemia.

Evaluación del paciente.

La evaluación del paciente con hipertrigliceridemia incluye los siguientes aspectos:

• Antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz.
• Antecedentes personales de enfermedad coronaria precoz.
• Medicamentos (los previamente mencionados).
• Diabetes no tratada.
• Aumento de la circunferencia abdominal (cuando se asocia a hipertrigliceridemia es un fuerte indicio de resistencia a la insulina).
• Determinación del perfil lipídico.
• Determinación de la apolipoproteína B.

La determinación de la apolipoproteína B sirve para distinguir la hiperlipidemia familiar combinada de la hipertrigliceridemia familiar. En ambas alteraciones, el nivel de apolipoproteína B se puede emplear para estimar el número total de partículas de colesterol LDL. Los valores de apolipoproteína B son mayores en la hiperlipidemia familiar combinada y menores en la hipertrigliceridemia familiar. El Third National Health And Nutrition Examination Survey, estableció normogramas para definir los valores altos de apolipoproteína B según el sexo y la edad.

La determinación de lipoproteína A no ayuda a distinguir las formas de hipertrigliceridemia, pero puede ser útil para conocer el riesgo relativo de aterosclerosis en pacientes con hipertrigliceridemia y otras alteraciones lipídicas u otros factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, falta más información en este tópico, también es necesario agregar que la hipertrigliceridemia como único hallazgo en un paciente asintomático no justifica estudios adicionales para excluir patología coronaria.

Tratamiento.

Después de tratar las afecciones secundarias y eliminar los fármacos sospechosos de producir hipertrigliceridemia, el paso siguiente es mejorar y cambiar el estilo de vida del paciente. Los valores de triglicéridos entre más de 1000 a 1500 mg/dl requieren tratamiento con fibratos para reducir el riesgo de pancreatitis. Valores menores de triglicéridos en general no requieren tratamiento farmacológico.

Modificaciones del estilo de vida. La pérdida de peso produce una reducción de leve a moderada (alrededor del 22%) de los triglicéridos y un aumento del colesterol HDL, así como una reducción de las partículas pequeñas densas de colesterol LDL.

El ejercicio aeróbico tiene poco impacto sobre los triglicéridos, pero reduce los componentes del síndrome metabólico y aporta otros beneficios adicionales. Respecto de la dieta, un enfoque razonable es una alimentación pobre en grasas saturadas y reemplazarlas por hidratos de carbono complejos y grasas poliinsaturadas. Se evitarán los alimentos y bebidas con azúcares refinados, particularmente la fructosa que produce hipertrigliceridemia posprandial.

Existen trabajos mostrando que los ácidos grasos omega-3 pueden reducir los triglicéridos.

La suspensión del tabaquismo y de la ingesta de alcohol forma parte esencial de los cambios de estilo de vida.

Tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico está indicado en las personas con hipertrigliceridemia que tienen antecedentes personales o familiares de enfermedad coronaria prematura.

las estatinas son los agentes de primera elección pudiéndose combinar con ácido nicotínico.

Los fibratos también reducen los triglicéridos, pero los resultados de los estudios controlados fueron dispares mostrando que reducen la tasa de infarto de miocardio no mortal, pero no varían la tasa de infarto mortal.

Tratamiento del paciente diabético. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con riesgo de enfermedad coronaria se recomiendan las estatinas, preferentemente asociadas con fibratos, aunque algunos estudios controlados no dieron los resultados esperados.